6. Grundlegende Gedanken zur Implementierung

 des QM - Systems in der ambulanten Pflege

Soll ein Qualitätsmanagementsystem in einer Diakoniestation eingerichtet werden, wird wohl die erste Reaktion bei allen Skepsis und Unsicherheit sein. Hat man sich nicht schon immer um Qualität bemüht, als Pflegekraft die Hygienevorschriften penibel eingehalten, sich um Höflichkeit und Freundlichkeit gegenüber den Kunden bemüht? Selbst im Leitungsteam werden ähnliche Fragen auftreten: Der für den Einkauf Verantwortliche  hat auch in der Vergangenheit schon berücksichtigt, dass Lieferant A teuerer als Lieferant B war.  B war allerdings oftmals  terminlich unzuverlässig, was sich je nach Dringlichkeit der Lieferung als großes Ärgernis sowohl für die Pflegekraft wie auch für den Pflegebedürftigen erwies. Wie soll da aber ein QM - System helfen?  Ähnliche Fragen sollen  im Folgenden beantwortet werden. Doch zu Beginn stellt sich die Frage, wie geht man die Aufgabe überhaupt an.

6.1. Organisatorischer Rahmen

Zur Implementierung eines QM – Systems bedient  man sich sinnvollerweise des Deming´schen Regelkreises  PDCA (Dagmar Schädlich und Johannes Massolle, Forum für soziale Arbeitsmarktpolitik, 17.Jg. Nr.37, Juni 2003, Hrsg. Der Paritätische Wohlfahrtsverband Landesverband NRW e.V., Wuppertal)

Hierbei handelt es sich um einen Problemlösungsprozess, vergleichbar mit dem kybernetischen Regelkreis, der dem Pflegeprozess zugrunde liegt. Der sich laufend wiederholende Kreislauf beginnt :

Plan:      Das Problem wird analysiert, indem die Ursachen ermittelt und bewertet werden, das Ziel definiert wird und Lösungen gesucht und ausgewählt werden (Ist – Analyse).

Do:         Die erforderlichen Maßnahmen werden geplant und durchgeführt.

Check:   Die Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen wird überprüft.

Act:        Bei Bedarf wird etwas verändert. Das Resultat wird auf Dauer gesichert, die Lösung dokumentiert und publiziert.

Wer aber soll die Initiative für diesen Prozess ergreifen?  Benötigt wird eine Organisationsstruktur, bei der zwei Ebenen zu unterscheiden sind. Die Steuerungs- und Leitungsebene, wo die grundsätzlichen Vorgaben unter Mitwirkung der Leitung der Diakoniestation erarbeitet werden,  sowie die Ausführungsebene, in der die einzelnen Projekte konkret realisiert werden. Dieses sind Qualitätszirkel und –kommissionen, in denen problemorientiert Fach und Hierarchie übergreifend gearbeitet wird, Workshops und Qualitätsforen. Hier wirken auch die Pflegekräfte mit. Es kommt darauf an, die in allen Ebenen vorhandene Kompetenz zu nutzen.

6.2.           Personelle Ausstattung

Durch die Leitung wird ein Projektverantwortlicher, in der Terminologie der Norm DIN ISO 9001/2000 der Beauftragte der obersten Leitung (BoL) genannt, berufen. Dieser kann durchaus lediglich eine beratende Funktion haben. Es kann sich um einen hierfür ausgebildeten Mitarbeiter oder auch einen externen Berater handeln.  In jedem Fall ist eine Ausbildung und Schulung des in den Prozess eingebunden Personals erforderlich. Dieses gilt auch für die Leitungsebene, in der zunächst die Grundsatzentscheidungen zu entwickeln sind: dieses ist die Qualitätspolitik (Leitbild) und die daraus entwickelten Ziele.

Im Folgenden wird immer wieder darauf zu verweisen sein, wie wichtig die Einbindung der Mitarbeiter in den Qualitätsprozess und deren Motivation hieran mitzuwirken ist. Im besten Fall oder, wenn  die Erstellung eines Leitbildes noch nicht  abgeschlossen war, innerhalb eines Zeitraumes von ca. sechs Monaten, sollte dieses Leitbild  nach dem „Top - down und danach im Gegenstromprinzip Bottom - up – Prinzip“ installiert werden (Johann Weigert, a.a.O., Seite 22). Hierunter ist zu verstehen, dass der Führungskreis ein bestimmtes Leitbild in seiner Unternehmenspolitik vorgibt und dieses sodann  durch die nach geordneten Hierarchiestufen diskutiert, gegebenenfalls verändert und für den entsprechenden Bereich konkretisiert wird, denn nur bei Partizipation darf eine Akzeptanz und eine Identifikation des einzelnen Mitarbeiters mit dem Leitbild/der Unternehmenspolitik  und der hieraus entwickelten Ziele erwartet werden.

6.3. Vom Leitbild der Station zur Verspätung der Pflegekraft

In Bezug auf die Qualitätspolitik bietet das in vielen Fällen bereits existierende Leitbild  den Anknüpfungspunkt  für das weitere Vorgehen. Hier ist die Richtung, in die gestrebt werden soll, festgelegt. Die verbindlichen und akzeptierten Grundwerte des gemeinsamen Handelns finden sich hier. Aus dem Leitbild entwickeln sich die Ziele, die folgenden Kriterien zu entsprechen haben :

      Alle abgeleiteten Ziele sind leitbildkompatibel

      Kein Ziel steht im Widerspruch zum Leitbild

      Ziele tiefer gelegener Ebenen sind spezifischer und konkreter als die höherer Ebenen.

      Die Summe der Ziele ist das Ideal.

Für den Fall einer Leitbildforderung „Patientenzufriedenheit“ kann dieses beispielsweise bedeuten, dass in der Hierarchiestufe der ausführenden Pflegekraft – unter anderem – sich die Formulierung wieder findet:  Pflegetermine werden mit einem Toleranzzeitfenster von 10 Minuten eingehalten. Falls dieses aus triftigen Gründen nicht eingehalten werden kann, erfolgt eine zeitnahe fernmündliche Information  des Patienten oder seines Angehörigen sowie der Station (siehe auch Kapitel 6.5.dieser Arbeit).

6. 4. Leitung

      Qualitätspolitik

      Qualitätsziele

      Management

      Kundenorientierung

      BoL (QMB)

      Interne Kommunikation

sind neben anderen die  Themen des zu erstellenden Handbuchs.  Die Qualitätspolitik ist zu bewerten und zu vermitteln.  Für den Umgang mit den Qualitätszielen fordert die Norm Angemessenheit. Die Ziele müssen realistisch sein. Auch hinsichtlich der Qualitätsziele muss eine Vermittlung in dem ambulanten Pflegedienst stattfinden. Die Information muss den einzelnen Mitarbeiter zuverlässig erreichen. Dieses kann durch verschiedene Informationsquellen geschehen, z.B. durch Aushänge an Infotafeln, aber auch durch Besprechungen. Auch diese internen Kommunikationswege beschreibt und bewertet das QM -System. Wirkungsvolle Hilfsmittel für die interne Kommunikation sind Aushangtafeln, ein Protokollwesen für Besprechungen, Rundschreiben  und regelmäßige „Station - News“ im Intranet.

Eine Kundenzufriedenheitsanalyse, die die Auswertung der Daten der Kundenbefragung darstellt, diente bereits der Umsetzung der Normforderung „Kundenorientierung“. Jetzt treten aber noch weitere Prozesse hinzu, nämlich das Erfassen und Umsetzen von Kundenerwartungen, was z.B. in der Folge zu Änderungen in der Dienstleistungspalette der Diakoniestation führt, wenn  sich hierfür ein Erfordernis ergibt.

Direkt zu Beginn des Implementierungsprozesses  hat die Bestellung des BoL (DIN ISO 9001/2000, 5.5.2.), die Benennung des Beauftragten der obersten Leitung zu erfolgen, der die Implementierung entweder selbst durchführt oder dabei berät – diese Alternativen sind nach der Norm denkbar. Direkt daran schließt sich die Systematisierung der internen Kommunikation an, denn diese wird für die weiteren Prozesse, nämlich die Verbreitung  der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele benötigt (Werner Strathmann, a.a.O.), ebenso wie auch für die Rückmeldungen über das in ersten zaghaften Ansätzen zum Laufen kommende QM - System.

Die Managementbewertung dagegen wird erst weit hinten in der zeitlichen Planung anzusetzen sein. Hier werden nämlich auch das noch im Entstehen begriffene QM - System und dessen Effizienz beurteilt. Dieses ist im Anfangsstadium der Implementierung selbstverständlich noch nicht möglich.  Vorgaben für diese Bewertung sind in der DIN ISO 9001/2000 unter 5.6.2. aufgeführt: Ergebnisse von Audits, Rückmeldungen von Kunden, Prozessleistung und Produktkonformität, Status von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen, Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen, Änderungen, die sich auf das Qualitätsmanagementsystem auswirken könnten, und Empfehlungen für Verbesserungen.

Die Bewertung des Management ist anhand seiner selbst gesteckten Visionen (Leitbild) und Ziele durchzuführen.

6.6. Handbuch

Die Aufgabe eines Handbuches ist es, das gesamte QM - System  für den alltäglichen Gebrauch zu definieren. Aus ihm muss ersehen werden können wie die praktische Umsetzung der Normforderungen erfolgt ist und laufend im Betriebsalltag erfolgt. Auch das Handbuch selbst ist dokumentationspflichtig und unterliegt den diesbezüglichen Regeln über Lenkung von Dokumenten.

 Johann Weigert, der Autor des Buches  „Der Weg zum leistungsstarken Qualitätsmanagementsystem“ schlägt eine Dreiteilung des alphabethisch geordneten  QM Handbuches vor:

Manual 1 –   Allgemeine Informationen.

Hier wird die Frage beantwortet: Was ist zu tun?

Manual 2 –   Hier finden sich die Gebrauchsanweisungen.

Der Nutzer findet Antwort auf die Frage, wie etwas zu tun ist.

Manual 3 –   Im dritten Teil schließlich befinden sich die

Arbeitsmittel für die tägliche Praxis (z.B. Checklisten),

Werner Strathmann (Die DIN ISO 9001/2000: Interpretation der Forderungen der Norm DIN ISO 9001/2000, 3. aktualisierte Auflage, TÜV Verlag, Köln, 2002) gliedert ebenfalls ähnlich dreiteilig, führt jedoch alle Teilbereiche in einem Gesamtwerk zusammen. Sein Handbuch hat die Form einer Tabelle, in welcher in der ersten Spalte die Normforderung analog zur Frage „Was ist zu tun?“ bei Weigert Manual 1, in Spalte 2 die Handlungsanweisungen  -entsprechen Manual 2 und in Spalte 3 die Dokumentationsvorschläge und Nachweise (bei Weigert: Arbeitsmittel) befinden.

Werner Strathmann bleibt sehr nahe an der Gliederung der DIN ISO, im Gegensatz zum alphabethischen Ordnungsprinzip Weigerts.  Die Gliederung anhand der Normkapitel erscheint sinnvoller., insbesondere weil bei einer externen Zertifizierung die Auditierung ohnehin nach diesem Prüfschema erfolgt. Hierbei wird  das Handbuch in eine logische Reihenfolge gebracht. Ein alphabethisch geordnetes Inhaltsverzeichnis zusätzlich zu erstellen dürfte mit Computerhilfe keine Schwierigkeit darstellen.

Während der laufenden Implementierung des QM - Systems entsteht so, sich schrittweise vervollständigend, das Handbuch während des  Erstellungsprozesses, da sich im Handbuch das gesamte Unternehmen widerspiegelt, beginnend mit der Erstellung der Qualitätspolitik und ihrer Ziele bis zur Lenkung von Fehlern. Das Handbuch ist die Ergebnissammlung der Implementierung. Als Verantwortlicher für die Aufgabe der Handbucherstellung empfiehlt sich der Qualitätsmanagementbeauftragte, der in der  Terminierung der Norm als BoL (Beauftragter der obersten Leitung) bezeichnet wird, da dieser üblicherweise über die einschlägigen Kenntnisse der Normforderungen verfügt oder entsprechend zu schulen ist.

6.7. Ressourcen

Das Ressourcen - Management, beschrieben unter Kapitel 6 der Norm DIN ISO 9002/2000 , steht als nächste Aufgabengruppe bei der Implementierung an. Hierunter fallen beispielsweise so unterschiedliche Dinge wie Stellenpläne (Personalressourcen) und Investitionspläne (Sachressourcen).

Bei den personellen Ressourcen steht die Befähigung für jede einzelne Tätigkeit im Fokus der Betrachtung. Durch Stellen- und Funktionsbeschreibungen, Personalentwicklungspläne und ein Mitarbeiterbeurteilungssystem werden die personellen Ressourcen beurteilt, um sie angemessen einsetzen zu können. Ferner haben hier die Grundsätze der Schulung der Mitarbeiter verankert zu werden, wie es DIN ISO 9001/2000, 6.2.2.und §  80 SGB XI  fordern. Festgelegt werden durch entsprechende Schulungspläne die Quote und das Angebot für interne und externe Schulungen, Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen. Neben dem Instrument der Mitarbeiterbefragung kommen als weitere Instrumente Arbeitsplatzstudien und die Einrichtung von Mitarbeiterkommunikationsräumen  in Betracht, eventuell durchaus mit der Kopplung an eine Funktion. Gedacht ist hier z.B. an eine Kantine oder Cafeteria. Solche Räume fördern gleichzeitig auch die interne Kommunikation und das gesamte Betriebsklima. Ganz allgemein ist darauf zu achten, dass die Fristen für die Abarbeitung der einzelnen Aufgaben nicht gleichzeitig enden, um eine Überlastung der Mitarbeiter zu verhindern.

Der Infrastruktur  widmet die DIN ISO 9001/2000 unter 6.4 ihr Augenmerk. Hier führt eine Risikoanalyse im Sinne der UVV und eindeutig geregelte Berichts- und Meldepflichten zu einer Normkonformität, denn bezüglich der Arbeitssicherheit ist die Ermittlung, die Bereitstellung und die Aufrechterhaltung gefordert, was gerade bezüglich des Arbeitsplatzes „Kundenhaushalt“ gleichzeitig höchst erforderlich und schwer zu beeinflussen ist.

6.8. Prozesse

Wie kann die Planung des Produktes „ambulante Pflege“ an dieser Stelle  qualitätsfördernd begleitet werden? Dieses ist die Frage, die sich derjenige, der sich auf den Weg gemacht hat, ein QM -System in einer Diakoniestation zu installieren, nunmehr zu stellen hat. Die eigentlichen Arbeitsprozesse des Kerngeschäfts werden beschrieben und festgelegt. In ihren Ablauf werden Instrumente wie Meilensteinpläne, Machbarkeitsnachweise, FMEA (Fehlermöglichkeits und –einflussanalyse) eingeflochten (Werner Strathmann, a.a.O.) um sicherzustellen, dass die Qualitätsziele zu erreichen sind. Unter dem Stichwort Kundenorientierung wurde bereits an anderer Stelle eine Kundenzufriedenheitsanalyse angeführt. Als weitere Instrumente erfolgen nunmehr Wettbewerbsanalysen und Recherchen bezüglich Gesetz und Norm.  Um die Kommunikation mit dem Kunden zu planen, sieht die Qualitätsplanung hier die Erstellung und Ausgestaltung von Werbematerial und Kundenrückfragen vor. Auch das stationsinterne Berichts- und Meldewesen sollte unter dem Stichwort „Kommunikation mit dem Kunden“  eingebunden werden.

Die Entwicklung stellt auch in einer Diakoniestation einen wichtigen Teil des QM -Systems dar. An dieser Stelle sei das Kano – Modell erwähnt, dass bei gleich bleibender Leistung von einer allmählichen Steigerung der Kundenerwartungen ausgeht. Eine Diakoniestation sollte also regelmäßig die Erwartungen der Kunden in Erfahrung bringen und ihre Angebotspalette überarbeiten, um Kunden orientiert zu sein. Nur so ist die Notwendigkeit für das Entwickeln neuer Dienstleistungen erkennbar, was letztlich auch für den wirtschaftlichen Erfolg der Station entscheidend ist.  Die Prozessentwicklung ist daher mit Instrumenten wie Projektplänen, Meilensteinplänen und Verantwortlichkeitsmatrix auszugestalten. Zu planen ist an dieser Stelle auch  die Überprüfung der Konformität mit gesetzlichen Grundlagen und dem Ziel  der Kundenorientierung. Auch das Instrument der FMEA sollte an dieser Stelle  zum Einsatz kommen. Am  Ende dieser Prozesse hat eine Überprüfung der „neuen“ Dienstleistung zu stehen (DIN ISO 9002/2000 7.3.6.): Wird diese gesetzes- und normkonform und in Übereinstimmung mit den Zielen eingesetzt? Die Beschaffung ist ebenfalls als Teil der Produktrealisierung anzusehen. Die Lieferantenbewertung und das Vorgehen bei Ausschreibungen müssen als Prozessbeschreibung im Projektplan vorhanden sein.

Um die Dienstleistungserbringung zu lenken, ist es erforderlich, beispielsweise Prozessablaufpläne und Arbeitsanweisungen. zu erstellen  Eine Dokumentation im Kernbereich ist in jeder Diakoniestation  vorhanden. Dennoch muss  der Dokumentationsprozess an dieser Stelle beschrieben und einer Überprüfung unterzogen werden. Dieses ist erforderlich um die Mitarbeiter rechtlich abzusichern. Es muss rückverfolgbar sein, wer welche Leistung erbracht hat. Die Anforderungen an die Dokumentation sind hier im Einzelnen zu beschreiben und durch Ressourcenbereitstellung zu unterstützen. Aufgabe einer Qualitätssicherung ist es, sicherzustellen, dass die erforderliche Abzeichnung einer erbrachten Leistung nicht an einem fehlenden Schreibwerkzeug scheitert.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Eigentum des Kunden. Gerade in einer Diakoniestation sind oft  Schlüssel von Patientenhaushalten vorhanden. Ebenso  wird das Patienteneigentum für die  Ausführung der Dienstleistung genutzt (z.B. Lifter, Stixgeräte). Gefordert sind auch diesbezüglich Sorgfaltspflichten.  Aufzeichnungspflicht besteht. Diesem ist im Projektplan durch die Erstellung von Verfahrensanweisungen Rechnung zu tragen.

6.9. Evaluation und Ausblick

Die Verwendung von   Kennzahlen  in Prozessablaufbeschreibungen ist obligat. Es ist eben nicht nur wichtig zu wissen, dass die eingesetzte Pflegekraft auf einer vom Patienten A zum Patienten B führenden Tour  die im Tourenplan eingesetzte Zeit nicht eingehalten hat, sondern zu welchem Prozentsatz sie die Zeit überschritt, zu welcher bestimmten Tageszeit dieses auftrat, in wie vielen Fällen, an welchen Wochentagen die kalkulierte Zeit überschritten wurde. Nur bei einer solchen Auflösung kann das Problem – im Beispielfall vielleicht das Befahren einer Hauptausfallstrasse zur Rushhour im Stopp – and – Go – Verkehr, erkennbar werden und sind Lösungen zu finden, die im Beispielfall zu einer   Steigerung der Effizienz (Zeitersparnis) und Patientenzufriedenheit (Unternehmensziel) führen, wenn es möglich ist , die Tour von B zu A statt umgekehrt  nun auf einer staufreien Strecke zu fahren.

Prüfmittel sind am günstigsten mit den Prozessbeschreibungen der zu prüfenden Prozesse selbst zu erstellen,  denn  aus denen sind die Kennzahlen zu gewinnen. Mit dem QM – System werden Prozesse installiert, die die gewonnenen Kennzahlen  überwachen und bewerten. Diese Datenanalyse dient insbesondere auch dem bereits erwähnten Management – Review. Ein internes Audit, also ein formalisierter Begutachtungsprozess, ist in einem dokumentierten Verfahren durchzuführen, gleiches gilt für die Verfahren zur Lenkung, also Entdeckung, Identifizierung, Trennung und Aufstellung von Fehlern, Reaktion auf Fehler, Daten für Analyse- und Verbesserungsaktivitäten. Ein Tool zur Fehlerlenkung ist die FMEA, die Fehlermöglichkeiten – Einflussanalyse. Für die Verbesserung empfiehlt sich das Instrument des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP). Wichtigstes Element des KVP ist der Workshop. Darin analysieren die Teilnehmer - in der Regel Mitarbeiter des zu untersuchenden Bereichs - unter Anleitung eines eigens dafür ausgebildeten Moderators die eingeführten Arbeitsprozesse und erarbeiten Verbesserungsmöglichkeiten zu festgestellten Schwachstellen.

Eine Beendigung dieses Prozesses ist nicht in Sicht – dieses widerspräche seinem Hauptgedanken, dass nämlich Qualität nicht ein- für alle Mal erworben werden kann. Vielmehr muss es zur Unternehmensphilosophie gehören, ständig um Qualität bemüht zu sein. Unter diesem Gesichtpunkt sind die externe Auditierung und die eventuell angestrebte Zertifizierung nicht das Ziel, sondern Meilensteine auf dem Weg.